【양식 3】후보자 추천서 (개인 부문)

「제6회 대한민국 교육기부대상」후보 개인 추천서

추천받는자	성 명			생년월일
	구 분	□ 개인교육기부자(기관 소속 교육기부자 포함, 업무 담당자 제외) □ 교육기부기관 교육기부 업무 담당자 □ 시·도 교육청(지원청 및 학교 포함) 교육기부 업무 담당자
	소속기관명			직책 (직급)
	교육기부 활동기간 (업무담당기간)	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
	휴대전화			이메일
	개인교육기부단 위촉장 번호 (개인교육기부단에 한하여 작성)			※개인교육기부단은 가산점 부여
추천기관	추천 기관명
	연락담당자	부서명		성명(직위)
		전 화	(유선) (휴대)	이메일
추천사유	간략한 추천 사유를 300자 이내로 서술
「제5회 대한민국 교육기부대상」 개인 부문에 위 대상자를 추천합니다. 2017년 월 일 추천기관 : (직인) 한국과학창의재단 이사장 귀하
[붙임] 1. 공적요약서 및 공적조서 각 1부. 2. 공적증빙자료 각 1부(목록표 포함). 끝

【양식 3-1】공적요약 (개인 부문)

공적조서 요약서

성 명		생년월일
소속구분	□ 개인교육기부자(기관 소속 교육기부자 포함, 업무 담당자 제외) □ 교육기부기관 교육기부 업무 담당자 □ 시·도 교육청(지원청 및 학교 포함) 교육기부 업무 담당자
소속기관명
공적 요약

(공적조서의 내용을 대표적 성과 위주로 간략히 서술)

(2page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 교육기부에 대한 목적의식

가. 교육기부 사업에 대한 비전

나. 목적의식

다. 소속기관과 사회에 대한 기여 및 긍정적 태도 등

2. 주요 성과 1

가. 사업 또는 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

3. 주요 성과 2

가. 사업 또는 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

【양식 3-2】공적조서 (개인 부문)

공적조서

성 명		생년월일
소속구분	□ 개인교육기부자(기관 소속 교육기부자 포함, 업무 담당자 제외) □ 교육기부기관 교육기부 업무 담당자 □ 시·도 교육청(지원청 및 학교 포함) 교육기부 업무 담당자
소속기관명

공 적 사 항

(대표성과를 포함한 교육기부 성과를 세부적으로 기술)

(5page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 경력 소개

2. 교육기부 추진에 대한 의지, 비전 및 목적의식

3. 교육기부 활동 실적

4. 교육기부 활성화를 위한 노력

【양식 3-3】 공적증빙 (개인 부문)

공적증빙자료 목록표

연번	자료명	자료 설명	시기
1	‘○○신문’ 보도자료	‘○○ 행사 참여	2014.01
2	‘○○ 표창장’ 사본	‘○○ 표창장’(대상 수상)	2014.05
3	‘○○ 브로셔’	‘○○ 교육기부’ 홍보 자료	2014.10
※ 목록표를 포함한 전체 증빙자료는 5page 이내로 작성

공적 증빙자료 1 : ㅇㅇ신문 보도 자료 (양식)

※본 양식은 1페이지당 1건의 공적 증빙자료를 제출할 경우 해당 양식임

(증빙할 자료가 많은 경우표를 구분하여 1페이지당 최대 4건의 증빙자료를 포함하여 제출할 수 있음)

◦

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 공적사실 확인 등을 위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다. 또한 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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성명         (서명)